U kunt een verzoek tot aanmelding doen door het onderstaande formulier volledig in te vullen en te versturen. Een medewerker van YOEP neemt dan op korte termijn contact met U op om uw verzoek tot aanmelding te bespreken.
Contact gegevens kind/jongere
Burgerservicenummer (BSN, voorheen sofinummer) van uw kind:
*
Vanaf 14 jaar: legitimatie:
*
Geen
ID
Paspoort
Rijbewijs
Legitimatie nummer:
Achternaam kind/jongere:
*
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voorletters:
*
Voornaam:
*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj):
*
Contact gegevens ouder(s) / verzorger(s)
Naam:
*
Telefoonnummer:
*
Mobiele telefoon:
*
E-mailadres:
*
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Contact gegevens school
Naam:
Soort:
Geen
Crèche
MKD
Peuterspeelzaal (PSZ)
Kleuterdagverblijf (KDV)
Kleuterklas groep 1
Kleuterklas groep 2
Basis onderwijs
Speciaal basis onderwijs
Speciaal onderwijs cluster 1
Speciaal onderwijs cluster 2
Speciaal onderwijs cluster 3
Speciaal onderwijs cluster 4
Praktijkschool
School bij Instituut
VMBO-T
VMBO Basis
VMBO Kader
VMBO LWOO
HAVO
VWO
MBO niveau 1
MBO niveau 2
MBO niveau 3
MBO niveau 4
HBO
Universiteit
Anders
Klas / groep:
Naam leerkracht:
Emailadres leerkracht:
Telefoonnummer:
Gegevens huisarts
Naam:
*
Plaats:
*
Is er een verwijsbrief geregeld?
*
Deze kunt u nu al regelen via wijkteam of huisarts (SGGZ). Als de verwijzing al aanwezig is, kan de intake sneller worden gepland.
Ja
Nee
Contact gegevens aanmelder
Naam:
*
Telefoonnummer:
*
Emailadres:
*
(Op dit adres krijgt u een kopie van het door u ingevulde formulier toegezonden)
Uw relatie tot het kind:
*
Ouder(s)/ verzorger(s)
Docent / intern begeleider
Huisarts
Specialist
Schoolarts
Wijkteam medewerker
Overig
Korte omschrijving van de klachten: wat is precies de vraag?
*
Bij deze geef ik toestemming voor het sturen van een herinnering sms voor elke afspraak
Hierbij geef ik toestemming aan YOEP om mijn aanmelding te overleggen met de contactpersonen die ik heb genoemd in de aanmelding
Ik ga akkoord met bewaren van mijn persoonsgegevens. Weet dat uw gegevens, indien uw aanmelding geaccepteerd wordt, wettelijk gezien 15 jaar bewaard moet worden.
ik heb
de algemene leveringsvoorwaarden van YOEP
gelezen en ga hiermee akkoord.
Handtekening (met muis of trackpad te zetten)
Terug naar boven