ChildPoint

U kunt een verzoek tot aanmelding doen door het onderstaande formulier volledig in te vullen en te versturen. Een medewerker van YOEP neemt dan op korte termijn contact met U op om uw verzoek tot aanmelding te bespreken.

Contact gegevens kind/jongere
Burgerservicenummer (BSN, voorheen sofinummer) van uw kind: *
Vanaf 14 jaar: legitimatie: *
Legitimatie nummer:
Achternaam kind/jongere: *
Geslacht: *
Voorletters: *
Voornaam: *
Geboortedatum (dd-mm-jjjj): *
Contact gegevens ouder(s) / verzorger(s)
Naam: *
Telefoonnummer: *
Mobiele telefoon: *
E-mailadres: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Contact gegevens school
Naam:
Soort:
Klas / groep:
Naam leerkracht:
Emailadres leerkracht:
Telefoonnummer:
Gegevens huisarts
Naam: *
Plaats: *
Is er een verwijsbrief geregeld? * Deze kunt u nu al regelen via wijkteam of huisarts (SGGZ). Als de verwijzing al aanwezig is, kan de intake sneller worden gepland.
Contact gegevens aanmelder
Naam: *
Telefoonnummer: *
Emailadres: * (Op dit adres krijgt u een kopie van het door u ingevulde formulier toegezonden)
Uw relatie tot het kind: *
Korte omschrijving van de klachten: wat is precies de vraag? *
Bij deze geef ik toestemming voor het sturen van een herinnering sms voor elke afspraak

Hierbij geef ik toestemming aan YOEP om mijn aanmelding te overleggen met de contactpersonen die ik heb genoemd in de aanmelding

Ik ga akkoord met bewaren van mijn persoonsgegevens. Weet dat uw gegevens, indien uw aanmelding geaccepteerd wordt, wettelijk gezien 15 jaar bewaard moet worden.
Handtekening (met muis of trackpad te zetten)

Terug naar boven